Trastorno por ansiedad Social o fobia social

El trastorno por ansiedad social o fobia social se define por "un temor acusado y persistente a una o más situaciones sociales o de actuación en público en la que la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los demás" (APA, 1994). Esta puede ser parcial, es decir limitada a situaciones o generalizada.

A partir de los datos de la National Comorbidity Survey (realizada entre 1990 y 1992), Magee, Eaton, Witchen, Mc Gonagle y Kessler (1994) señalan que la fobia social afecta al 13,3% de la población general, representando el tercer trastorno psiquiátrico de mayor frecuencia en los Estados Unidos (después de la depresión mayor y el alcoholismo), lamentablemente en Argentina no hay estadísticas. Las consecuencias del trastorno se extienden a todos los ámbitos de la vida del individuo, tales como el social, el académico y el laboral.

Ahora bien, a pesar de su frecuencia y de lo incapacitante que resulta para el individuo que lo padece, es un trastorno que recibe escasa atención en la practica clínica en todo el mundo. Según Hirshfeld (1995), la confusión entre fobia social y timidez extrema ha llevado consigo la infravaloración del trastorno y la consecuente menor demanda de tratamiento especializado. En esta línea, síntomas de un trastorno de ansiedad social pueden ser interpretados por la persona que lo padece como manifestaciones de una timidez extrema, no acudiendo por ello a tratamiento (Cervera, Roca, Bobes, 1998).

Al ser este un trastorno "nuevo", ya que su inclusión en los manuales de clasificación de las enfermedades mentales data de 1980, existen múltiples líneas de investigación; entre las más destacadas están las que plantean el origen biológico del trastorno y las que acentúan su adquisición ambiental.

En la línea de investigación que menciona que la base etiológica de la enfermedad son los factores genéticos, Kendler y col. (1992) señalan una heredabilidad genética en un 30% del trastorno de fobia social o al menos la predisposición a sufrir uno de los trastornos de ansiedad en la misma proporción. Estudios con familiares de ansiosos demuestran que si bien la probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad es alta, no necesariamente se hereda el mismo trastorno de ansiedad que los familiares. La correspondencia familiar más alta en la fobia social es en los que sufren fobia social generalizada a diferencia de los que la sufren en la forma parcial. (Weissman, 1990). Para otros autores los familiares de los fóbicos sociales tendrían tres veces mayor riesgo de padecer la patología (Fyer, 1993). Rosenbaum et al. (1991) en un estudio en el que encontraron una correlación del 80% entre el padecimiento de altos niveles de ansiedad interpersonal en los padres y conductas de timidez en los hijos.

Curso: Algunos individuos sitúan el inicio del cuadro al principio de la segunda infancia. La aparición del trastorno puede seguir bruscamente a una experiencia estresante o humillante, o bien puede hacerlo de forma lenta e insidiosa. El curso de la fobia social acostumbra a ser crónico o continuo. A menudo persiste durante toda la vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el transcurso de la edad adulta. La intensidad del trastorno y sus consecuencias en la actividad diaria dependen principalmente de los acontecimientos vitales estresantes y de las exigencias sociales del lugar o de la profesión.

Dismorfia Corporal

El término dismorfofobia lo acuñó el psiquiatra italiano Enrique Morselli a finales del siglo XIX, para describir a pacientes que temían ser deformes o creían ser deformes. Etimológicamente proviene de la palabra griega dysmorfia, que significa fealdad del rostro.

Aunque el DSM IV actualmente lo denomina dismorfia corporal bajo los siguientes criterios:

A.- Preocupación por algún defecto imaginario del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.

B.- La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C.- La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej. la insatisfacción con el tamaño y la silueta corporal en la anorexia nerviosa)

En general aparece en porcentuales semejante en hombres y mujeres. Aunque los estudios demuestran que el inicio comienza en la adolescencia, época en la que el individuo está más preocupado de su autoimagen y la vida social y se siente más observado, siendo la edad media de inicio los 17 años.

La prevalencia es bastante confusa debido al ocultamiento de la enfermedad, se cree que se encuentra alrededor del 1,5%, aunque puede ser mayor por tal motivo. Muchos autores estimaron que alrededor de un 2% de los pacientes que demandan un tratamiento quirúrgico presentan un TDC.

Estos pacientes no solicitan una consulta psiquiátrica y llegan a ella cuando el cirujano plástico, el otorrinolaringólogo o el dermatólogo los remiten. La media de espera en solicitar tratamiento varios años.

Las direrentes etiologías

Factores biológicos: Se deduce por la acción de los psicofármacos que estarían involucradas las vías serotoninergicas, ya que algunos tratamientos con IRSS se han encontrado como exitosos. Además se han observado imágenes cerebrales que coincidirían con áreas de disfunción similares al TOC.

Factores psicológicos: Características Individuales como: ansiedad, ideas perfeccionistas, depresiones, hacen mas vulnerables algunos sujetos a desarrollar este trastorno. Sumándoles la historia vital a cada uno de ellos.

Factores sociales y culturales: Los factores que se generan socialmente a través de ideales y constructos sociales de la imagen corporal por los medios de comunicación determinan de alguna manera ciertos modelos a los cuales estos sujetos se ven sometidos.

Un caso clínico

S. es una paciente sexo femenino de 25 años. Estudiante Universitaria. Vive con su madre y su hermana. Se presenta en la consulta a partir de que determina que su "rubor inmotivado" le esta causando deterioros en su calidad de vida. Y que ha perdido varias situaciones sociales que ha empezado a evitar o en estas s e ha sentido incomoda o ha tenido un mal desempeño.

Se hace la evaluación de Fobia Social y muestra en la escala de Liebowitz un puntaje Elevado en la ansiedad social 58, con un nivel menor en evitaciones de 51 puntos. La escala de depresión BDI es de 26 puntos. En el examen de personalidad a través del MMPI-2 se observa una configuración con escalas aumentadas como 2 (Depresión), 8 (Esquizofrenia) 0 (Ansiedad Social). Así como las subescalas de Ansiedad, Preocupación por la Salud, depresión, Interferencias Laborales y la más aumentada Disconfort Social. Cuenta que su madre sufre de rosácea y que sus orígenes son irlandeses (ella es nieta directa a pesar de que vive en Argentina).

Este rubor se presenta en situaciones como exposiciones orales en la universidad, contacto con desconocidos, ingreso a grupos, interacciones con autoridades. En la evaluación también observamos características de su lenguaje corporal francamente inhibidas: por ejemplo "cara de póquer", brazos cruzados durante todas las sesiones. Contacto verbal poco fluido, monosílabos, etc. Es por ello que consideramos que un entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, en un grupo de fobia social sería lo indicado en un tratamiento integrado con psicofármacos (Paroxetina y Alprazolam).

A lo largo del tratamiento, ella determino un nivel de mejoría subjetiva con avances en sus creencias sobre temas generales de la interacción social. Pero su preocupación sobre el rubor no ha disminuido, y muy por el contrario continua comprando cremas para ocultar sus pómulos rojizos y continua a la espera de encontrar los medios materiales como para afrontar una video cirugía para el enrojecimiento facial.

Si bien el motivo de la presentación del caso no es desalentar las futuras intervenciones psicológicas, estas como verán se encuentran un tanto condicionadas. Puesto que los comentarios de la paciente son "si yo solucionara el tema de ponerme colorada, ya no tendría ningún tipo de problemas". Este pensamiento ha sido confrontado por varios integrantes de su grupo de ansiedad social, e incluso por otros a los cuales el rubor también les preocupaba y que actualmente les ha "dejado de preocupar". A lo cual ella agrega "me operare y seré libre". La intención de la presentación del caso es tratar de ver particularidades dentro de los grandes paquetes diagnósticos y de las dificultades que nos llegan a diario en la consulta clínica.

Discusión

Respondiendo a las preguntas iniciales: Los pacientes con tales características se diagnostican como: Trastorno por Ansiedad Social o Fobia Social o como un Trastorno Dismorfia Corporal? O son parte de un mismo Espectro? O corresponden a características sintomáticas dimensionales? Trataremos de dar algunas explicaciones ad hoc.

Creemos que la ansiedad social y la dismorfia corporal psicológicamente encuentran algunos comunes denominadores comos son el perfeccionismo y la autoexigencia. Ambas reguladas por la imagen de si mismo o construcción psicológica con la cual tienen una colaboración reciproca. No olvidemos que la autoestima se constituye también a través de la imagen corporal, la imagen de sí mismo y el autocontrol. Es decir: Como nos percibimos? Y qué actitud tenemos ante esta percepción? Cuando sumamos factores comunes en la constitución de la personalidad como Hipersensibilidad a la evaluación externa, Inseguridad, Bajo concepto de si mismo, Dificultades de interacción, Perfeccionismo y Autoexigencia y un Hipercriticismo: podríamos estar frente aun posible cuadro de FOBIA SOCIAL o DISMORFIA CORPORAL.

Lo que nos va a llevar a que el individuo tenga creencias distorsionadas y conductas o comportamientos desajustados, así como sensaciones físicas "desagradables". Influyendo en su vida social, laboral, académica e intra-interpersonal. Lo cual creemos que nos lleva una vez más a tratar de evaluar los aspectos clínicos en sus formas dimensionales y no categoriales, ya que de esa forma se podrían explicar mejor los mismos. Sin olvidar que las clasificaciones de las enfermedades se producen por construcciones acordadas de definiciones que no siempre reflejan las realidades y que necesitan una constante revisión.

Bibliografía

• 1. Anthony Martín (2000). Phobic Disorders and panic Adults: a guide to assessment and treatment. American Psychological Association. 2000.

• 2. Bobes Garcia, Gonzalez Garcia-Portillo, Saiz Martinez, Bousoño García. (1999) Abordaje Actual del Trastorno por ansiedad social. Ed. Masson. España. 1999.

• 3. Cervera, Roca, Bobes, (1998). Fobia Social. Masson.

• 4. D.S.M. IV,(1994) American Psychiatric Association, . Masson.

• 5. Enguix, Beannasar, Bobes Gracía (1998). Fobia Social.Editorial Masson. España.

• 6. Heimberg (1995). Social Phobia: Diagnosis, Assesment and Treatment. Guildford Press.

• 7. Spatz, H., Carrión, O., Bustamante, G.. (1999) "Monoaminooxidasa plasmatica y plaquetaria en los trastornos de ansiedad": ALCMEON, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 8, N°1, Junio 1999, 51 a 58.

Dr. Gustavo Daniel Bustamante
E-Mail: bustamante@fobiaclub.com

Dr. Oscar R. Carrión
E- mail: oscarcarrion@fibertel.com.ar